As rápidas transformações observadas nos mercados de saúde no Brasil trazem grandes tensões e preocupações para nós, oftalmologistas, e isso é fácil de compreender. Afinal, a profissão médica, em sua vertente como profissão liberal, vem se degradando há décadas por forças implacáveis de uma sociedade complexa, na qual questões socioeconômicas e políticas levaram ao natural estabelecimento de nichos de trabalho distintos.

Ao deter o olhar sobre o Mercado da Saúde Suplementar, observa-se que alguns marcos o definiram com as características atuais, a começar pela criação da Agência Nacional de Saúde - ANS em 1998 e a progressiva regulamentação do setor, cuja participação dos médicos e prestadores de serviços de saúde vem sendo preterida, restando influência maior a outros agentes mais organizados.  Não cabe neste espaço apontar culpados ou equívocos das entidades médicas no passado, mas vale ressaltar que a própria ANS reconhece o Conselho Brasileiro de Oftalmologia - CBO como uma das entidades médicas que mais buscaram contribuir – de forma ética, responsável e digna - nos diversos assuntos discutidos em seu foro. O que pode ser confirmado pelo volume de ofícios, reuniões, participações em câmaras técnicas e eventos da ANS nos quais o CBO esteve presente e atuante. Não logramos o êxito desejado em todas as discussões, mas amadurecemos e conseguimos estabelecer um nível de conhecimento sobre o complexo sistema de saúde suplementar raro entre as entidades médicas.

Outro marco no segundo maior mercado de Saúde Suplementar do mundo foi a promulgação da chamada lei dos planos de saúde (Lei 9.656/1998) que além de regulamentar o setor, permitiu a atividade de sociedades estrangeiras na saúde suplementar. Dezessete anos mais tarde, esta possibilidade foi ampliada, permitindo o controle das empresas de saúde por capital estrangeiro (Lei 13.097/2015). Argumenta-se que o capital estrangeiro foi um dos elementos para a expansão e a valorização dos ativos de saúde no país, e portando hoje disputa seu quinhão nos 250 bilhões de reais investidos anualmente por beneficiários de plano de saúde.

Nesta dinâmica é nítida a redução do valor do trabalho médico imposta pelas poderosas operadoras de plano de saúde, que se valem de muitos fatores que lhes favorecem, dentre os quais se destacam os números da “Demografia Médica Brasileira 2020 publicada pelo Conselho Federal de Médicina - CFM. Para exemplificar, entre 2000 e 2020 saltamos de 11.540 para 37.820 vagas de graduação em medicina, boa parte delas nas 162 novas faculdades abertas nos últimos dez anos, definindo o total de 353 faculdades no país, enquanto nos Estados Unidos há 131.  Atingimos a relação de 2,4 médicos/1000 habitantes, semelhante à de países desenvolvidos, porém com um grave problema de concentração nos grandes centros urbanos, onde está a maior parcela da atividade econômica brasileira.

O conceito de livre mercado, adotado no Brasil como princípio constitucional, e um dos pilares do desenvolvimento de riqueza e redução das desigualdades, pressupõe que a concorrência levará à redução dos preços de bens e serviços, o que beneficiaria a todos os brasileiros.  Ressalta-se que mercados não são infinitos nem conseguem abarcar todos os agentes que dele gostariam de participar. Somos atualmente 500 mil médicos, o que representa 0,24% da população brasileira. Consumidores, empresários médicos, e intermediários (operadoras de planos de saúde ou gestores do SUS) estarão sempre buscando eficiência, que se traduz em qualidade pelo menor preço.

O CBO foi concebido para zelar pelo conhecimento oftalmológico no País, mas ao longo dos 80 anos de sua existência, expandiu sua atuação para outros domínios, como desdobramento inevitável da sua missão precípua. Sua participação nas políticas públicas de saúde segue sendo crucial para os avanços da saúde ocular da população brasileira.  No campo das análises do mercado de trabalho e defesa profissional, a Comissão de Saúde Suplementar e SUS do CBO (CSS.S – CBO) há 22 anos atua junto a ANS, CFM, AMB, legisladores, e entidades representantes das operadoras de plano de saúde, sempre buscando entendimentos que permitam o exercício da oftalmologia baseado em princípios que atendam o melhor interesse do paciente.

No tocante às “novas formas de remuneração na saúde”, desde 2016 quando a ANS iniciou o debate sobre o tema, as sucessivas diretorias do CBO respaldaram as ações da CSS.S-CBO, orientando a posição institucional, considerando que é importante discutir o tema e propor soluções à luz das premissas da economia em saúde que fundamentam essas modalidades de remuneração, mas sem esquecer dois pilares importantes: o paciente e o médico.

Lamentavelmente, observou-se a subversão do tema pelas operadoras de plano de saúde, que se utilizaram deste rótulo para impor contratos com pacotes de exames e consultas alegando que o “Pagamento por Serviço” (Fee For Service) seria substituído, à guisa do que ocorre em outros lugares do mundo, mas isso não é verdade: o "Fee For Service" segue amplamente utilizado em diversos países.  O que há, de fato, é desenvolvimento de modelos híbridos, com aplicação de modalidade de pagamento por "Valor" ou "Performance" principalmente em algumas linhas de cuidados que envolvem cirurgias. Para tanto, se faz necessário medir desfechos clínicos e satisfação do paciente, elementos principais do complexo mecanismo para medir o "Valor" de um serviço médico.

Para que o “valor” seja aferido com legitimidade e o conceito não seja usado simplesmente como ferramenta de redução do custo assistencial, as entidades médicas devem participar da construção dessas métricas e contribuir para o monitoramento dos resultados, o que pressupõe uma relação transparente e o diálogo entre a classe médica e as operadoras em busca dos melhores resultados para o paciente, utilizando racionalmente os recursos por ele desembolsados.

O CBO segue com suas portas abertas para desenvolver este audacioso projeto, como já demonstrou em diversas ocasiões, mas até o momento não foi correspondido com o interesse das operadoras.

Recentemente, médicos oftalmologistas, associados ao CBO, da cidade de Brasília tiveram seus contratos reduzidos à assistência de 5% dos beneficiários de uma importante seguradora, com a justificativa que os demais pacientes seriam atendidos por duas clínicas locais que integram o maior grupo de clínicas do país, mediante um acordo de Capitation.

Nesta modalidade de contrato, o prestador de serviço recebe um valor fixo por mês para atender uma determinada população, em um cálculo com base per capta.  Trata-se do sistema que na década de noventa do século passado, induziu práticas deploráveis nos Estados Unidos da América, ensejando na opinião publica local reações que se resumem na expressão:  "Managed Care, Take Care!". Criticados por todos os estudiosos da economia em saúde, o “Capitation” cria estímulos ao subtratamento, que podem resultar na queda de qualidade da assistência médica. É lamentável a operadora de plano de saúde, que discursa nos eventos setoriais sobre “Value Based Health Care” (VHBC), mas induzir o mercado a práticas desalinhadas deste nobre conceito.

O Conselho Brasileiro de Oftalmologia reconhece o direito de empresas atuarem sob regras que não violem as leis, ainda que tais condutas sejam eticamente reprováveis. Entretanto, entende que o bom senso e a competição, pautada na qualidade e na liberdade de escolha dos pacientes, resultariam potencialmente em mais benefícios para a saúde ocular dos 47 milhões de brasileiros que integram o mercado da Saúde Suplementar. Estudos apontam que a cada dois anos as carteiras das operadoras de planos de saúde rodam, ou seja, os empregadores – principais custeadores dos planos de saúde de seus colaboradores – optam pela troca da empresa que lhes presta esse serviço. Isso significa que a desassistência por redução de custos em nossa especialidade pode cobrar o alto preço da perda irreparável da visão. Além disso, a exclusão súbita de 90% dos prestadores de serviços que há 25 anos atuam na Capital Nacional é um golpe baixo que impacta centenas de empregos em um momento tão difícil da economia nacional e por essa razão requer um posicionamento de todos os oftalmologistas que prezam pela liberdade de concorrer em um mercado pautado pela qualidade.

Queremos fazer chegar nossa preocupação e voz às entidades e autoridades responsáveis pela saúde suplementar em nosso País. A qualidade da assistência não pode ser relegada ao segundo plano. Assim, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia conclama os oftalmologistas brasileiros a assinar o presente manifesto .

Sua assinatura é um paso crucial no posicionamento dos médicos oftalmologistas contra esse movimento do mercado rumo ao capitation,  mostrando o comprometimento institucional do Conselho Brasileiro de Oftalmologia e de todos oftlamologistas com a saúde ocular da população brasileira.